ВАШ КОМПАС В ОКЕАНЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ
Вы вошли как Гость | Группа "Гости"Приветствую Вас Гость | RSS
Меню сайта
Категории раздела
Основы сетевого бизнеса [11]
Мотивация бизнеса [7]
Создание команды [3]
Развитие лидерских качеств [0]
Сетевой бизнес в интернете [1]
Личностный рост [6]
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Форма входа

Главная » Статьи » Создание команды

Опросный лист

Опросный лист

 

ФИО__________________________________________________________________________

Дата рождения_____________ _____________________ дата заполнения____________ 20__г

Адрес___________________________________________ телефон___________ ;___________

Профессия_______________________________________

Проблемы со здоровье

Как беспокоит?_________            Как часто?_______       Как давно?_______

 1. Волосы (слабые, ломкие, выпадают, ранее поседение, сухость и т. д.)_________________

2.        Зрение "(мерцание точек перед глазами, в сумерках, падает ли в последнее время)_

3.        Слух (звон, шум в ушах)___________________________________________________________

4.        Зубы., десна (кариес, пародонтоз)_

5.        Головные боли, головокружение_

6.        Реакция на перемену погоды_________

7.  Склонность к заболеваниям: воспаление миндалин, ангина, аденоиды, ОРЗ, ОРВИ, грипп и тд

_________________________________________ _______________________________ ________________

8.       Склонность к бронхолегочным_заболеваниям_______________________________________________________

9.       Сердечно-сосудистые заболевания_________________________________________________________ 

Боли в области сердца_____________________________________________________________________

Нарушения ритма_______________________________ Давление (высокое, низкое)__________________

Инсульт.________ __________ ___________________ Инфаркт__________________________________

Атеросклероз:__________________ Тромбофлебит__________________ Варикоз_

10. Пищеварительная система______________________________________________

Боли и желудке________________________ Изжога________________ Тяжесть_

Тошнота                  __________ _________ Вздугие________________________

Печень (боли в правом подреберье, тяжесть, колющие боли)___________________________

Поджелудочная железа (боли в левом подреберье, опоясывающие боли и т.д.)

_______________ сахарный диабет_________________________________

Кишечник (регулярность, расстройство)_

Боли внизу живота_________________ Колики________________ Вздутие

Дисбактериоз (применяли ли антибиотики)_____________________________

Другие проблем____________________________________

11. Мочеполовая система

Заболевания почек_______________________________ Камни, песок__________________

Боли в области поясницы (тянущие, колющие)________________________ Цистит_

Гинекология___ _____________________            Нарушения   цикла______________

Новообразования_____________                          Другие проблемы_

Простатит________.__________;_______________Аденома___________

Потенция___________________________ _______ Инфекции

Нервная система (раздражительность., вспыльчивость, депрессии)_

Сон (бессонница, просыпаетесь и т.д.)_________________________________

Работоспособность (вялость, утомляемость)__________________________

Аллергии_

14. Кожные прблемы___________________________ Псориаз____________

Диатез______________________ Экзема_______________

Бородавки, папиломы_____________________      Другие проблемы____________

15. Спаечные процессы____________________________________________

16. Боли в суставах _______________________

17. Боли в позвоночнике_____________________ Остеохондроз_____________

18 Ломкость ногтей____________________________

19 Гормональные проблемы (щитовидная железа, надпочечники и тд ____________________

20 Болезни крови (гемоглобин, холестерин т. д.__________________________________

21 Опухоли (доброкачественные,злокачественные)__________________________

22. Перенесенные болезни в прошлом (операции, имплантанты и тд)_________________

23.Лишний вес________________________Недостаточный вес___________________________

24.Вредные привычки (зависимость: кофе, курение, спиртное, острое, соленое______________

25.Другие проблемы, которые мещают______________________________

РЕКОМЕНДОВАНО____________________________________________

Ответственный_______________________Подпись клиента______________________________

 

Категория: Создание команды | Добавил: Doc (07.10.2011)
Просмотров: 4296 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Поиск
Друзья сайта
  • Официальный блог
  • Сообщество uCoz
  • FAQ по системе
  • Инструкции для uCoz