Опросный лист ФИО__________________________________________________________________________ Дата рождения_____________ _____________________ дата заполнения____________ 20__г Адрес___________________________________________ телефон___________ ;___________ Профессия_______________________________________ Проблемы со здоровье Как беспокоит?_________ Как часто?_______ Как давно?_______ 1. Волосы (слабые, ломкие, выпадают, ранее поседение, сухость и т. д.)_________________ 2. Зрение "(мерцание точек перед глазами, в сумерках, падает ли в последнее время)_ 3. Слух (звон, шум в ушах)___________________________________________________________ 4. Зубы., десна (кариес, пародонтоз)_ 5. Головные боли, головокружение_ 6. Реакция на перемену погоды_________ 7. Склонность к заболеваниям: воспаление миндалин, ангина, аденоиды, ОРЗ, ОРВИ, грипп и тд _________________________________________ _______________________________ ________________ 8. Склонность к бронхолегочным_заболеваниям_______________________________________________________ 9. Сердечно-сосудистые заболевания_________________________________________________________ Боли в области сердца_____________________________________________________________________ Нарушения ритма_______________________________ Давление (высокое, низкое)__________________ Инсульт.________ _ __________ ___________________ Инфаркт__________________________________ Атеросклероз:__________________ Тромбофлебит__________________ Варикоз_ 10. Пищеварительная система______________________________________________ Боли и желудке________________________ Изжога________________ Тяжесть_ Тошнота __________ _________ Вздугие________________________ Печень (боли в правом подреберье, тяжесть, колющие боли)___________________________ Поджелудочная железа (боли в левом подреберье, опоясывающие боли и т.д.) _______________ сахарный диабет_________________________________ Кишечник (регулярность, расстройство)_ Боли внизу живота_________________ Колики________________ Вздутие Дисбактериоз (применяли ли антибиотики)_____________________________ Другие проблем____________________________________ 11. Мочеполовая система Заболевания почек_______________________________ Камни, песок__________________ Боли в области поясницы (тянущие, колющие)________________________ Цистит_ Гинекология___ _____________________ Нарушения цикла______________ Новообразования_____________ Другие проблемы_ Простатит________.__________;_______________Аденома___________ Потенция___________________________ _______ Инфекции Нервная система (раздражительность., вспыльчивость, депрессии)_ Сон (бессонница, просыпаетесь и т.д.)_________________________________ Работоспособность (вялость, утомляемость)__________________________ Аллергии_ 14. Кожные прблемы___________________________ Псориаз____________ Диатез______________________ Экзема_______________ Бородавки, папиломы_____________________ Другие проблемы____________ 15. Спаечные процессы____________________________________________ 16. Боли в суставах _______________________ 17. Боли в позвоночнике_____________________ Остеохондроз_____________ 18 Ломкость ногтей____________________________ 19 Гормональные проблемы (щитовидная железа, надпочечники и тд ____________________ 20 Болезни крови (гемоглобин, холестерин т. д.__________________________________ 21 Опухоли (доброкачественные,злокачественные)__________________________ 22. Перенесенные болезни в прошлом (операции, имплантанты и тд)_________________ 23.Лишний вес________________________Недостаточный вес___________________________ 24.Вредные привычки (зависимость: кофе, курение, спиртное, острое, соленое______________ 25.Другие проблемы, которые мещают______________________________ РЕКОМЕНДОВАНО____________________________________________ Ответственный_______________________Подпись клиента______________________________ | 
